リフレ芥見 多目的ドーム・ルーム貸切申込書
多目的（
ドーム
・
ルーム
）
※ご希望の施設名をクリックしてください。(囲みが付きます)
団体No.
団 体 名
申込日
平成
年
月
日
種目
代表者氏名
申込書記入者
(緊急時に使用します)
代表者住所
※団体登録されている方は結構です
氏名
代表者電話番号
(
)
-
電話番号
(
)
-
※ご希望の面数・希望時間はクリックしてください。(囲みが付きます)
No
希望日
面数
希望時間
料金
1
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
2
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
3
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
4
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
5
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
※頂きました個人情報につきましては、個人情報保護の法令等に基づき適切に取り扱いさせていただきます。
受付1
受付2
受付3
リフレ芥見 多目的ドーム・ルーム貸切承認書
多目的（
ドーム
・
ルーム
）
※ご希望の施設名をクリックしてください。(囲みが付きます)
団体No.
団 体 名
申込日
平成
年
月
日
種目
代表者氏名
申込書記入者
(緊急時に使用します)
代表者住所
※団体登録されている方は結構です
氏名
代表者電話番号
(
)
-
電話番号
(
)
-
No
希望日
面数
希望時間
料金
1
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
2
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
3
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
4
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
5
平成
年
月
日
(
曜日)
全面
半面
�仝畫�9時〜午前11時
�じ畍�3時〜午後5時
使用料
円
��午前11時〜午後1時
�ジ畍�5時〜午後7時
照明料
円
�８畍�1時〜午後3時
�Ω畍�7時〜午後9時
使用人数
人
※頂きました個人情報につきましては、個人情報保護の法令等に基づき適切に取り扱いさせていただきます。
受付1
※ご利用時に必ずフロントにご提示ください。
※ドームの照明料は、ご利用時にお支払い下さい。
※営利目的の使用の場合、承認書発行後も使用を取り消す場合があります。